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San Francisco - Eine einmal jährliche Infusion mit dem Bisphosphonat Zoledronsäure beugte in einer randomisierten kontrollierten Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2007; 356:1809-1822) effektiv osteoporotischen Frakturen vor. Nicht wenige Patienten erkrankten jedoch an einem schweren Vorhofflimmern, einer bisher nicht mit Bisphosphonaten in Verbindung gebrachten Komplikation.

Zoledronsäure ist in den USA bisher nur zur Behandlung der Hyperkalzämie bei Krebserkrankungen und zur Behandlung von Knochenmetastasen zugelassen. In Deutschland besteht eine Zulassung beim Morbus Paget. Andere Bisphosphonate werden mit Erfolg zur Prävention von osteoporotischen Knochenfrakturen eingesetzt, bei denen Bisphosphonate - vor allem seit dem Ende der Hormonersatztherapie - die bevorzugte Therapie sind. Im Gegensatz zu den oralen Bisphosphonaten, die in der Regel wöchentlich eingenommen werden, erzielt Zoledronsäure bei einer einmal jährlichen Infusion eine präventive Wirkung.

Sie fiel in der jetzt publizierten Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly oder HORIZON-Studie ausgesprochen deutlich aus. Wie Dennis Black von der Universität von Kalifornien in San Francisco und Mitarbeiter mitteilen, erlitten von den 2.811 postmenopausalen Frauen (Durchschnittsalter 73 Jahre) mit Osteoporose, die einmal jährlich eine Zolidronsäure-Infusion (Dosis 5 mg über 15 min) hatten, in den ersten drei Jahren 92 Frauen (3,3 Prozent) eine Wirbelfraktur und 52 Frauen (1,4 Prozent) eine Hüftfraktur. Im Placeboarm der Studie waren es 310 Frauen (10,9 Prozent) und 88 Frauen (2,5 Prozent). Dies ergibt eine Reduktion der Wirbelfrakturen um 70 Prozent (relatives Risiko 0,30; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,24-0,38) und der Hüftfrakturen um 41 Prozent (Hazard Ratio 0,59; 0,42-0,83).

Auch in den sekundären Endpunkten „nicht vertebrale Frakturen“, „jegliche klinische Frakturen“, „klinische Wirbelfrakturen“ erzielte Zoledronsäure eine ausgesprochen gute präventive Wirkung. Ob es hier anderen Bisphosphonaten überlegen ist, kann mangels Vergleichsgruppe nicht beurteilt werden. Vorteile könnten sich aber aus der einmal jährlichen Applikation ableiten, meint Juliet Compston von der Universität Cambridge in England im Editorial (2007; 356: 1878-1880). Beispielsweise würde sich die Therapie bei Patientinnen anbieten, die wegen einer osteoporotischen Fraktur hospitalisiert wurden, oder aber bei Frauen mit einer unzuverlässigen Medikamenteneinnahme.

Die ausgesprochen gute präventive Wirkung wird durch eine Komplikation getrübt, die erstmals in einer Studie zu Bisphosphonaten beobachtet wurde. 50 Frauen (1,3 Prozent) entwickelten ein schweres Vorhofflimmern, ein deutlicher Anstieg gegenüber dem Placeboarm, bei dem 20 Frauen (0,5 Prozent) daran erkrankten. Die Ursache ist unklar. Denkbar wäre ein Zusammenhang mit der Hypokalzämie, die eine bekannte und häufige Folge von Zoledronsäure (aber auch anderer Bisphosphonate) ist. Bei den meisten Patientinnen trat das Vorhofflimmern jedoch erst auf, als sich die Plasmakalziumspiegel wieder normalisiert hatten.

Steven Cummings von der Universität von Kalifornien in San Francisco hält auch einen Anstieg inflammatorischer Zytokine für möglich. Cummings hat nach Bekanntwerden der Komplikation in der HORIZON-Studie die Daten des Fraction Intervention Trials erneut ausgewertet, einer mit HORIZON vergleichbaren Studie, die den Wert von Alendronat untersucht hatte. Bei der Publikation im Jahr 1988 war keine erhöhte Rate an Vorhofflimmern aufgefallen. Doch auf den zweiten Blick entdeckte Cummings jetzt doch eine erhöhte Rate von schweren Vorhofflimmern (NEJM 2007; 356: 1895-1896). Sie lag in einer ähnlichen Größenordnung wie in der jetzigen Studie (1,5 versus 1,0 Prozent nach 4 Jahren). Dies deutet auf einen Klasseneffekt bei den Bisphosphonaten hin, und es zeigt erneut, dass auch bei großen klinischen Medikamentenstudien wichtige Komplikationen übersehen werden können.

Dagegen trat in der HORIZON-Studie eine andere, in den letzten Jahren mit Bisphosphonaten in Verbindung gebrachte Komplikation auf, die Osteonekrose des Kiefers, unter Zoledronsäure nicht häufiger auf als unter Placebo. In beiden Armen erkrankte jeweils eine Patientin. © rme/aerzteblatt.de