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Victoria/Washington – Der zuverlässige Infektionsschutz, den der Impfstoff Gardasil® gegen die wichtigsten onkogenen Varianten des Humanen Papillomavirus (HPV) bietet, hat in den ersten drei Jahren noch nicht zu einer deutlichen Reduktion der anogenitalen Erkrankungen und des Zervixkarzinoms beziehungsweise dessen Vorstufen  geführt. Dies geht aus zwei Publikationen im New England Journal of Medicine (2007; 356: 1915-1943) hervor.

Der quadrivalente Impfstoff Gardasil schützt einmal vor Infektionen mit den HPV-Typen 16 und 18, die für 70 Prozent aller Zervixkarzinome verantwortlich sind. Zum anderen verhindert Gardasil Infektionen mit den HPV-Typen 6 und 11, die etwa 90 Prozent aller genitalen Warten auslösen. Man darf deshalb nicht erwarten, dass die geimpften Personen komplett gegen Zervixkarzinome und Genitalwarzen (Condylomata acuminata) gefeit sind, zumal heute noch niemand vorhersagen kann, wie lange der Impfschutz anhalten wird. 

Es war deshalb wichtig, die beiden Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease oder (FUTURE)-Studien, die (mit) zur Zulassung geführt haben, fortzusetzen. Für beide Studien liegen jetzt die 3-Jahres-Ergebnisse vor. Während dieser noch sehr begrenzten Nachbeobachtungszeit konnte in der FUTURE I-Studie durch die Impfung die Rate der Cervicalen Intraepithelialen Neoplasien (CIN 1-3) von 5,9 pro 100 Personenjahre auf 4,7 pro 100 Personenjahre (im Placeboarm) gesenkt werden. Dies entspricht einer Effektivität von 20 Prozent, was viele Ärzte enttäuschen dürfte, die sich anhand der 98-prozentigen Effektivität gegen HPV-16/18-Infektionen sicher mehr versprochen haben.

Hinzu kommt, dass der größte Anteil der Reduktion auf die CIN 1-Läsionen entfiel, die wegen einer hohen Spontanremission nicht als therapiebedürftige Präkanzerose eingestuft werden. Einigkeit hinsichtlich der Therapiebedürfigkeit besteht nur bei den CIN 3-Läsionen, während sich bei CIN 2-Läsionen die Geister scheiden. Bei CIN 2/3 ist in FUTURE 1 – bisher – noch keine signifikante Reduktion erkennbar. Immerhin: Die HPV-6/11-Komponente schützt vor Condylome. Die Rate ging von 2,1 auf 1,3 pro 100 Personenjahre zurück. Auch hier hätten viele Beobachter mehr erwartet. 

In der FUTURE-II-Studie wurde (wegen der größeren Teilnehmerzahl von 12.167 Frauen gegenüber 5.455 in FUTURE I) eine signifikante Reduktion bei den CIN 2/3-Läsionen erzielt. Die Rate sank von 1,5 auf 1,3 pro 100 Personenjahre. Das entspricht einem relativen Rückgang von 17 Prozent, doch wegen des minimalen absoluten Rückgangs müssten 129 Frauen geimpft werden, um eine CIN 2/3-Läsionen/Karzinom zu vermeiden.

Das ist nach Einschätzung von George Sawaya und Karen Smith-McCune von der Universität von Kalifornien in San Francisco ein eher bescheidenes Ergebnis (NEJM 2007; 356: 1991-1993). Eine nahe liegende Erklärung könnte in dem hohen Alter der Teilnehmerinnen von 15 bis 26 Jahren liegen. 93 Prozent der Teilnehmerinnen hatten bereits Sexualverkehr gehabt und einige könnten zum Zeitpunkt der Impfung – serologisch unerkannt? – bereits infiziert gewesen sein. Nach einer Infektion lässt die Schutzwirkung von Gardasil aber nach. Die Konsequenz könnte darin bestehen, noch frühzeitiger zu impfen. Die STIKO hat sich für eine Impfempfehlung für das Alter von 12 bis 17 Jahren entschieden. Die American Cancer Society spricht sich sogar für ein Impfalter von 11 bis 12 Jahren aus.

Aber auch das Vorziehen der Impfung würde nichts nützen, wenn die 15 onkogenen HPV-Serotypen, die nicht von Gardasil erfasst werden, die biologische Nische füllen würden, welche die weggeimpften HPV16/18-Serotypen hinterlassen. Für Sawaya und Smith-McCune ist dies durchaus vorstellbar. Hinweise wollen sie in der Publikation der FUTURE-II-Studie und in FDA-Unterlagen erkennen.

Eines erscheint jedoch schon jetzt klar. Auf das kostspielige Zervix-Karzinom-Screening wird man in Zukunft nicht verzichten können – auch nicht bei geimpften Frauen. Dieser Faktor und die bisher geringe Reduktion der Krebsrate dürfte bei künftigen Kosten-Nutzen-Überlegungen durchaus eine Rolle spielen. © rme/aerzteblatt.de