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Diabetische Retinopathie nach fokaler Laserbehandlung /NIH

Bethesda – Die Retinopathie, eine häufige Ursache für Erblindungen bei Typ-2-Diabetikern, kann durch eine intensive Kontrolle von Blutzucker und eine kombinierte Therapie der Dyslipidämie verlangsamt werden. Dies ergab eine neue Auswertung der ACCORD-Studie im New England Journal of Medicine (2010; 363: 233-244).

Die „Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes“ oder ACCORD-Studie mit mehr als 10.000 Ty-2-Diabetikern hatte drei Strategien verfolgt. Die erste übergeordnete Strategie war die Senkung der HbA_1c-Wertes auf unter 6 Prozent. Das ist der Normalwert für gesunde Menschen, der bei Diabetikern aber nur unter Einsatz mehrerer Medikamente erreicht wird, wobei das Risiko von Hypoglykämien erhöht ist.

Diese werden (neben der Gewichtszunahme der Patienten und anderer negativer Auswirkungen der Medikamente) von den meisten Diabetologen heute für den ungünstigen Ausgang in diesem Arm dieser Studie verantwortlich gemacht: Die ACCORD-Studie wurde im Juni 2008 abgebrochen, nachdem die Senkung des HBA_1c auf durchschnittlich 6,4 Prozent mit einer um 22 Prozent gesteigerten Sterblichkeit gegenüber einer Standardtherapie verbunden war, die den HbA_1c -Wert maßvoll auf 7,5 Prozent senkte (NEJM 2008; 358: 2545-59).

Seither wird von einer allzu aggressiven Blutzuckersenkung abgeraten, die aber – wie die Auswertung der ACCORD-Eye Study jetzt zeigt – für die Entwicklung der Retinopathie vorteilhaft wäre. Die ACCORD Eye Study untersuchte eine Untergruppe von 2.856 Teilnehmern, bei denen Fotografien des Augenhintergrunds angefertigt wurden.

Endpunkt war ein Fortschreiten der diabetischen Retinopathie um drei oder mehr Stufen auf der „Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Severity Scale“. Dies war nach 4 Jahren bei 10,4 Prozent der Teilnehmer im Standardarm mit normaler Blutzuckerkontrolle, aber nur bei 7,3 Prozent im Arm mit eine intensiven Blutzucker-Kontrolle der Fall. Der Unterschied war signifikant (Odds Ratio 0,67; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,51-0,87).

Die intensive Blutzuckersenkung könnte das Fortschreiten der Retinopathie verlangsamen – um den Preis eines erhöhten Sterberisikos. Die Indikationsstellung dürfte den Diabetologen deshalb schwer fallen. Das US-National Eye Institute meint, die Entscheidung müsse individuell getroffen werden.

Es könnte jedoch noch eine andere Möglichkeit geben, die Retinopathie zu bremsen. Die zweite Strategie der ACCORD-Studie bestand in einer Intensivierung der lipidsenkenden Therapie. Die Patienten waren dazu auf eine Monotherapie mit einem Statin oder auf eine Kombination aus Statin plus Fenofibrat randomisiert worden.

Auf die Rate der makrovaskulären Komplikationen (Endpunkt: Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskuläre Todesfälle) hatte dies keinen Einfluss (NEJM 2010; 362:1563-1574). Doch der Anteil der Patienten mit einer Progression der Retinopathie konnte von 10,2 Prozent (unter Statintherapie) auf 6,5 Prozent (Statin plus Fenofibrat) gesenkt werden.

Es ist das erste Mal, dass in einer Studie ein günstiger Effekt einer intensiven lipidsenkenden Therapie auf die Progression der Retinopathie gezeigt wurde und über die Gründe dürfte in den nächsten Monaten reichlich spekuliert werden.

Die dritte Strategie der ACCORD-Studie war eine intensivierte Blutdrucksenkung. Das Ziel war ein systolischer Blutdruck von unter 120 mm Hg gewesen, der auch von mehr als der Hälfte der Teilnehmer erreicht wurde. Doch die erhoffte Senkung der makrovaskulären Komplikationen (Endpunkt: Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskuläre Todesfälle) war ausgeblieben (NEJM 2010; 362: 1575-1585).

Auch auf die Entwicklung der Retinopathie sind nach der aktuellen Publikation keine positiven Auswirkungen zu erwarten. Der Endpunkt trat mit 10,4 Prozent sogar tendenziell häufiger auf als unter der Standard-Blutdrucksenkung (8,8 Prozent).

Das National Heart, Lung, and Blood Institute, der Hauptsponsor der ACCORD-Studie leitet aus den Ergebnissen die Empfehlung ab, die Therapie des Typ-2-Diabetes mellitus mehr als bisher auf die Situation des Patienten (sprich dem Ausmaß der Spätschäden an Gefäßen und Augen) anzupassen und dabei eine Modifikation des Lebensstils nicht zu vergessen, die die Kontrolle des Typ-2-Diabetes verbessern kann. © rme/aerzteblatt.de