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Mit steigendem Alter gewinnen bisher untypische Begleiterkrankungen und Arzneimittelnebenwirkungen an Bedeutung.

Die HIV-Infizierten in den Industrieländern sind dank moderner Therapiemöglichkeiten, wie der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART), mittlerweile „in die Jahre“ gekommen. Patienten im Alter von 50 bis 70 Jahren mit fast 20-jähriger HIV-Infektion sind in Schwerpunktpraxen und Kliniken keine Seltenheit mehr – und das oft bei guter Lebensqualität. „Hat man am Anfang der HIV-Epidemie gegen den vorzeitigen Tod gekämpft, kämpft man heute um ein langes und weitgehend gesundes Leben der Betroffenen“, sagte Prof. Dr. med Norbert Brockmeyer (Ruhr-Universität Bochum) als Vizepräsident des Deutsch-Österreichischen Aids-Kongresses, der vom 1. bis 4. Juni in Wien tagte.

Wie sehr sich das Bild gewandelt hat, belegt auch die Euro-SIDA-Studie, in der seit 1994 in Europa die Todesursachen von HIV-Patienten analysiert werden. Starben 1994/1995 etwa 60 Prozent der Patienten an den direkten Folgen von Aids, waren es zwischen 1998 und 2002 nur noch 25 Prozent; 45 Prozent der Infizierten starben an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hepatitiden und Karzinomen (Rest: unbekannt).

Abbildung: Abbot

Dieser Gewinn an Lebenszeit stelle Betroffene und HIV-Wissenschaftler gleichermaßen vor neue Herausforderungen, betonte Brockmeyer. So habe die DAD-Studie (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV-Drugs) gezeigt, dass Patienten, die langfristig antiretroviral behandelt werden, mit einer erhöhten Herzinfarktrate zu rechnen haben – wobei das Risiko mit der Therapiedauer zunimmt. „Das gesteigerte kardiovaskuläre Risiko ist sicherlich nicht nur auf die metabolischen Nebenwirkungen der Arzneimittel zurückzuführen, sondern auch auf das zunehmende Alter der Patienten, die Auseinandersetzung des Körpers mit dem Virus als chronische Infektion und auf den – eventuell – längeren Nikotinkonsum“, sagt Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh (Universitätsklinik Bonn), der für sein wissenschaftliches Engagement in Wien mit dem Forschungspreis der Fachgesellschaft ausgezeichnet wurde.

Für die HIV-Behandler bedeutet das veränderte Gesicht der Infektionskrankheit, dass sie neben dem virologischen Geschehen mit Kontrolle der Viruslast und CD4-Zellen auch die Diagnostik und Therapie von Begleiterkrankungen im Blick haben müssen. Nach Ansicht von Brockmeyer müssen aber auch Allgemeinmediziner, Internisten, Kardiologen und Dermatologen zunehmend damit rechnen, dass HIV-Infizierte nicht primär wegen ihrer Viruserkrankung ärztlichen Rat suchen, sondern dass vermeintlich HIV-untypische Begleiterkrankungen Grund für eine Konsultation sind. Daher sollte jeder Arzt bei bestimmten Symptomen oder Krankheitsbildern ursächlich eine HIV-Infektion in das differenzialdiagnostische Kalkül ziehen.

So hat sich durch die antiretrovirale Therapie das Spektrum der HIV-assoziierten Dermatosen erheblich verändert: Während Kaposi-Sarkom und opportunistische Infektionen seltener geworden sind, haben Arzneimittelreaktionen und epitheliale Tumoren zugenommen. Für die Dermatologen ergeben sich damit nach Angaben von Brockmeyer neue Aufgaben: HIV-Patienten müssen – ähnlich wie Organtransplantierte – regelmäßig auf Tumoren der Haut und Schleimhäute untersucht werden. Präkanzeröse Vorstufen wie aktinische Keratosen, Morbus Bowen, zervikale, vaginale, penile und anale intraepitheliale Neoplasien seien frühzeitig zu entfernen. Aktuelle Statistiken belegten zudem, dass unter HIV-infizierten Männern das Analkarzinom erheblich zunimmt.

Hoffnung für HIV-Patienten, die ihr antiretrovirales Therapieregime nicht vertragen oder deren Virustypen gegenüber einem oder mehreren Arzneimitteln resistent geworden sind, bieten zwei neue Substanzklassen: Neben den Integraseinhibitoren (sie hemmen den Einbau des Virusgenoms in die Chromosomen der Wirtszelle) ruhen die Hoffnungen auf den CCR5-Antagonisten, die das Eindringen von HIV in die Wirtszelle verhindern. CCR5 ist ein Molekül auf der Zelloberfläche, über das das HIV in die Wirtzelle gelangt. „Menschen, denen dieses Molekül aufgrund einer genetischen Veränderung fehlt, sind fast gänzlich vor der Infektion mit HIV geschützt“, erklärte Brockmeyer.

„Mit diesem neuen Prinzip, nicht das Virus selbst, sondern die Rezeptoren der Wirtszelle zum Angriffspunkt der Therapie zu machen, lässt sich die Anzahl der HI-Viren im Blut effektiv senken“, berichtet Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer (Universitätsklinik Köln). So wurde der von Pfizer entwickelte Wirkstoff Maraviroc bei 500 Probanden geprüft; den Ergebnissen der Phase-II-Studie zufolge zeigt er bereits bei einmal täglicher Einnahme mit einer fetthaltigen Mahlzeit potente antiretrovirale Wirksamkeit.

Ebenfalls in Phase II der klinischen Prüfung befindet sich die von GlaxoSmithKline entwickelte Substanz GW 873140. Hier konnte in den bisherigen Untersuchungen eine Verringerung der Virusmenge um mehr als 95 Prozent innerhalb von zehn Tagen erreicht werden. Derartige innovative Wege sind gefragt, auch wenn bereits rund 20 HIV-Medikamente aus vier Substanzklassen verfügbar sind. Denn Resistenzen gegen die gängigen Wirkstoffe und Langzeit-Nebenwirkungen können die Anwendbarkeit der verfügbaren antiviralen Therapie einschränken.

Weniger Optimismus gibt es hinsichtlich einer Impfung. Bisher versuchten zahlreiche Studiengruppen, durch die Immunisierung mit Oberflächenbestandteilen des HI-Virus – vor allem die Glykoproteine 41 und 120 – das Immunsystem der Geimpften zur Produktion von Antikörpern anzuregen, welche die Krankheitserreger neutralisieren. „Jetzt stellt sich aber heraus, dass diese Antikörper nicht schützend sind, sondern die Infektion sogar fördern“, erklärte Prof. Dr. med. Manfred Dierich, Leiter des Instituts für Hygiene der Medizinischen Universität Innsbruck.

Während sich der menschliche Körper normalerweise gegen Infektionserreger wehrt, indem es diese mit Antikörpern belädt (Opsonierung) und über eine Aktivierung des Komplementsystems zerstört, ist HIV aber offenbar in der Lage, das Komplementsystem für seine Zwecke zu missbrauchen. Denn dadurch kann HIV an Zellen andocken, die Komplementrezeptoren besitzen, wie zum Beispiel die B-Lymphozyten. „Durch genau diesen Vorgang wird HIV ganz besonders infektionstüchtig und kann auch ruhende T-Zellen infizieren“, so Dierich.

Ideal wäre es, nur infektionsverhindernde Antikörper zu erzeugen. Bisher gelang es nur wenigen Wissenschaftlergruppen weltweit – darunter jener des Wiener Biotech-Experten Prof. Dipl.-Ing. Dr. Hermann Katinger (Universität für Bodenkultur), solche neutralisierenden, monoklonalen Antikörper im Blut von HIV-Infizierten zu identifizieren und herzustellen. Die wöchentliche Infusion mit einem monoklonalen Antikörper des Biotech-Unternehmen Polymun Scientific (Wien) kann die Infektion zwar für kurze Zeit positiv beeinflussen, für eine langfristige Kontrolle der Vermehrung der HI-Viren reicht das bei der Mehrzahl Behandelter nicht aus. Das ergibt sich aus einer Schweizer Studie, die in „Nature Medicine“ (2005; 11: 615–622) veröffentlicht wurde.

Angesichts der steigenden Anzahl von Neuinfektionen arbeiten Forscher nicht nur an Impfstoffen, sondern auch an Substanzen und Methoden, die die Übertragung von HIV und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten (STD) verhindern oder zumindest reduzieren können. „Eine solche Alternative sind Mikrobizide als Vaginalzäpfchen“, so Kongresspräsidentin Dr. med. Brigitte Schmied (Otto Wagner Spital, Wien). Mehrere Dutzend Substanzen würden derzeit untersucht

Ein Kandidat ist Beta-Cyclodextrin, eine Substanz, die die Zellwanderung behindert und die vaginale HIV-Übertragung bei Mäusen verhinderte. „Ein weiteres, möglicherweise viel versprechendes Produkt ist ein Gel, das auch unsichtbares Kondom genannt wird. Als Wirkstoff wird dabei Sodium-Lauryl-Sulfat eingesetzt“, erläuterte Schmied. Weitere Studien liefen mit BufferGel, einem Gel auf wässeriger Basis, das Spermien ebenso abtötet wie das HIV und das Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2). Auf Chlamydia trachomatis und das humane Papillomavirus (HPV) wirkt BufferGel ebenfalls hemmend.

„HIV-Infizierte sind in Deutschland vom Abschluss einer privaten Lebensversicherung oder einer Berufsunfähigkeitsversicherung generell ausgeschlossen“, kritisiert Bernd Vielhaber (Edemissen/Niedersachsen) vom Community Board bei dem Kongress. Damit gerieten viele Betroffene in eine ebenso unerwünschte wie vermeidbare soziale Abhängigkeit und in die Sozialhilfe. „Dies ist eine absurde Situation“, betont Vielhaber: „Wir möchten uns gegen Berufsunfähigkeit versichern, dürfen es aber nicht, und sind dann oft dem Vorwurf ausgesetzt, Sozialschmarotzer zu sein.“

Bei Lebensversicherungen komme verschärfend hinzu, dass Versicherungen die Verträge mit einem Kunden, der bei Vertragsabschluss nicht HIV-positiv war, sofort aufkündigen, wenn bekannt wird, dass dieser Versicherte HIV-positiv wurde. Vielhaber: „Da nützen einem auch jahrzehntelange Beitragszahlungen nichts: Wer sich infiziert hat, fliegt raus. Eine inakzeptable Ungerechtigkeit und Zumutung.“

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Mangelnde Förderung bedroht Forschung
Die Aids-Forschung ist in Deutschland durch unzureichende finanzielle Unterstützung bedroht, kritisierte der Präsident der Deutschen Aids-Gesellschaft, Prof. Dr. med. Norbert Brockmeyer, der auch Sprecher des Kompetenznetzes HIV/AIDS ist. In diesem überregionalen Verbund seien die wesentlichen deutschen Arbeitsgruppen zusammengeschlossen, um ihre Forschungsaktivitäten zu bündeln.

„In der Telematik-Plattform, unserem Instrument der Kommunikation und des Datenaustausches, sind bereits die medizinischen Daten von rund 6 000 Patienten eingeschlossen. Diese Studienkohorte ist ein wesentlicher Pfeiler der deutschen Aids-Medizin“, erklärt Brockmeyer. Allerdings sei die weitere Finanzierung dieses Projektes bedroht. Sollte künftig das Geld fehlen, würde dies das Aus für das Kompetenznetz bedeuten – mit dramatischen Auswirkungen für die deutsche Forschung und die Patientenversorgung. Während die Aids-Forschung hierzulande jährlich mit etwa zehn Millionen Euro gefördert werde, investiere die US-Regierung pro Jahr 2,7 Milliarden Euro.

Kritik wurde in Wien auch an der Förderpolitik der Europäischen Union geäußert: Bei der Entwicklung von neuen Impfstoffen müsse man anstelle der üblichen kurzfristigen Förderungen – verbunden mit häufig anonym wechselnden Gutachtern – längerfristigen finanziellen Atem haben, sagte Vakzine-Forscher Prof. Dr. med. Hans Wolf (Universitätsklinik Regensburg). Außerdem müsse auf unerwartete Entwicklungen bei einem solchen Forschungsprojekt rasch reagiert werden, um den Prozess nicht zu blockieren.

„Es geht um Geld, es geht aber auch um Geschwindigkeit. Die öffentlich geförderte Forschung muss sich verstärkt am Vorbild der industriellen Forschung orientieren. Sie muss sich professionalisieren und durch einen für die Dauer der Projekte wirkenden interaktiv agierenden, aber unabhängigen Beirat von Spitzenexperten evaluieren und leiten lassen.“ Als vorbildlich gilt bisher das Projekt EUROVACC, bei dem 21 Forschergruppen aus acht EU-Ländern gemeinsam an der Entwicklung eines Aids-Impfstoffes arbeiten. zyl

Deutsches Ärzteblatt 102, Ausgabe 23 vom 10.06.2005, Seite A-1646 / B-1382 / C-1304
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